סעיפים עמומים ודרכים להתמודדות עם הטריקים של חברת הביטוח

סעיפים עמומים ודרכים להתמודדות עם הטריקים של חברת הביטוח

מאת לימור שטרן, מערכת "הטורבו העסקי"

אז רכשנו ביטוח שנותן לנו ביטחון כלכלי במקרה של אובדן כושר עבודה – האם ניתן לסמוך על חברות הביטוח שישלמו לנו ביום שנזדקק לכך? האמת היא שכלל לא בטוח.

מקרים רבים מונחים לפתחם של עורכי דין שונים ותביעות בבית המשפט, בהם תובעים מבוטחים את חברות הביטוח שלהם, על כך שלא שילמו להם את הפיצוי המגיע להם זאת למרות שעמדו בתשלומי הפוליסה. מהי הסיבה? תנאים עמומים וקריטריונים לא מדויקים.

ישנם סוגי פוליסות, שבהן הגדרת המושג 'אובדן כושר עבודה' עמומה ולא ברורה. תביעות רבות תלויות ועומדות בבית המשפט משום שחברות הביטוח, בהן עשו את הפוליסה, אינן ממלאות אחר המוסכם בפוליסה ולא משלמות את הסכום המגיע להם בשל אובדן כושר העבודה בנסיבות קשות של מחלה קשה או תאונה. המבוטח ששילם את הפרמיה החודשית כסדרה, מוצא עצמו את עצמו בעת הצורך ללא הכנסה מינימאלית. כל זאת, למרות שמילא אחר התנאים עליהם חתם בזמן רכישת הפוליסה.

ומה טוענות חברות הביטוח? באמתחתן טענות שונות, כאלה שסובבות סביב העמימות וחוסר הבהירות שקיים סביב סעיפים שונים בפוליסה הנרכשת. אחת הסיבות הרווחות לכך, טוענת כי לפי תנאי הפוליסה שנרכשה על ידי המבוטח, זכאותו לפיצוי תהיה בעקבות מחלה או תאונה המונעת ממנו את המשך העסקתו באותו עיסוק, רק אם הפך למוגבל בשיעור של 75%. בנוסף, ישנו תנאי מגביל ובו יש איסור על רוכש הפוליסה, לעסוק בעיסוק אחר, זאת גם אם מתאים להכשרתו ויכולותיו.

עורכי דין רבים מלינים על כך, שישנו חוסר בקריטריונים רפואיים מדויקים, שיקבעו באופן ברור מתי נשללת מאדם היכולת לעבוד בשיעור של 75% לכל הפחות. זוהי הסיבה שלמבוטחים אין סמכות שתכריע בעניינם באופן חד משמעי וברור והם נאלצים להתרוצץ בין חברות הביטוח לעורכי הדין, לבקש רחמים ולקוות לפסיקה שתהיה מקובלת על כל הצדדים.

כך בחסות החוק ובמסגרתו, יכולות חברות הביטוח השונות להסתמך על אבחון וחוות דעת של מומחים, שאותם היא בחרה, ולא זה שהמבוטח או גורם המקובל על שני הצדדים בחרו בו. דבר זה, גורם לדחיית תביעת המבוטח.

ומה נותר למבוטח לעשות? להגיש תביעה בבית המשפט, שם ידונו בתביעה במשך שנים ארוכות ורוכש הפוליסה ששילם במשך שנים את הסכום אליו התחייב תמורת הביטוח שיבטיח את עתידו הכלכלי, יישאר קירח מכאן ומכאן ויצפה לנס.

כיצד להימנע מכך?

כיום ניתן לרכוש את פוליסת אובדן כושר העבודה כחלק ממסגרת רכישת ביטוח חיים או ביטוח מנהלים. סוגי הביטוחים והחברות השונות מחזרות אחר הלקוח בהצעות שאמורות להגן על רוכשם.

כדי להימנע מאכזבות, שופרו חלק מהקריטריונים בביטוח זה. הראשון ביניהם: הגדרה על ידי עיסוק רוכש הפוליסה ב-5 השנים האחרונות. בהגדרה זאת מובהר כי  במידה והמבוטח לא יכול לשוב ולעסוק בעיסוק העיקרי שבו עסק במהלך חמש השנים שקדמו לבקשת דמי הפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבל את התשלום בפוליסה. בעזרת קריטריון זה, לא תוכל חברת הביטוח לטעון כי המבוטח יכול להמשיך ולעבוד ב'עיסוק סביר' אחר שיתאים ליכולותיו.

בנוסף, ישנה אפשרות של קניית הרחבות לביטוח, על ידי תוספת תשלום לפרמיה, ועל ידיה ניתן לקצר את תקופת ההמתנה לתשלום בגין אובדן כושר עבודה, מ-3 חודשים ל- 14 יום.

עוד שיפור שהתקבל לטובת המבוטח הוא האפשרות להרחיב את הפיצוי. במידה ולמבוטח נקבע אובדן יכולת עבודה של מעל ל-25%, אחוז הפיצוי אותו יקבל יהיה תואם לאחוז אובדן כושר העבודה.

חשוב מאוד, להקפיד ולקרוא את הסעיפים ולהבין את משמעותם. לא הבנתם? בקשו מהסוכן להסביר לכם בדיוק במה מדובר וכיצד זה נוגע אליכם. גם אם נראה לכם שזה טורדני ומציק, עדיף כך מאשר להצטער על כך בתקופה רחוקה ולחוצה יותר.